Herhaalrecept

Dit formulier is alleen bedoeld voor het herhalen van medicatie die bij ons bekend is.
Vul hieronder uw herhaalmedicatie in. U kunt met dit formulier maximaal drie recepten per formulier aanvragen. Wilt u meer aanvragen, vul dan het formulier nogmaals in. Bij vragen kunt u contact opnemen via info@hadh.nl of op tel nr 020-5247070. U krijgt een bevestiging per mail als uw medicatie is verzonden naar uw apotheek.

* = verplicht veld
** = maximaal voor3 maanden, anticonceptie maximaal voor 6 maanden

Medicament
*
Dosering
*
Aantal
* **
   
Medicament
Dosering
Aantal
**
   
Medicament
Dosering
Aantal
**
     
Apotheek
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Telefoon
*
E-mail
*
     
Opmerkingen